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（浙）-非經(jīng)營性-2021-0121
彭湘粵 李雯 張娜 鄒維 劉朝輝
（湖南省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉－頭頸外科 湖南 長沙）
摘要：目的 探討鼻朗鼻腔噴霧器應用于兒童鼻內(nèi)鏡術后的臨床治療。方法 將40例兒童鼻內(nèi)鏡術后患者隨機分為2組。試驗組20例，其他男性14例，女性6例；年齡6歲10個月~14歲，平均年齡11歲8個月。對照組20例，其中男性15例。女性5例；年齡7～15歲，平均年齡12歲。試驗組應用生理性海水沖洗鼻腔，對照組應用0.9％NaCl溶液加慶大霉素、糜蛋白酶沖洗鼻腔，觀察兩組鼻粘膜上皮化時間、鼻粘膜腫脹消失時間、鼻腔粘連的發(fā)生率。結果 試驗組能縮短鼻粘膜上皮化時間，縮短鼻粘膜腫脹消失時間，試驗組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.001）;兩組鼻腔粘連的發(fā)生率，試驗組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）.結論 應用生理性海水沖洗鼻腔能夠快速清楚覆蓋于粘膜表面的干痂，防止鼻腔粘連，可減輕術后鼻腔粘膜水腫，縮短術后鼻腔上皮化時間。促進術后鼻腔愈合，使用方便、安全。
鼻內(nèi)鏡術后由于術中手術器械損傷、紗條壓迫粘膜表面靡爛，局部血液回流受阻引起粘膜水腫，并有偽膜形成，竇口、鼻道等處血性和黏性分泌物，血塊血痂堆積。這些物質(zhì)如不及時清理將影響鼻腔通氣功能、竇口的引流及粘膜的恢復，時間過久造成術腔粘連、竇口封閉以致術后復發(fā)。所以鼻竇內(nèi)鏡術后常規(guī)清理鼻腔，但兒童由于其年齡特點，在實施功能性鼻內(nèi)鏡手術后，由于害怕疼痛，在清理鼻腔時常難以配合，而目前國內(nèi)在進行鼻腔常規(guī)清理或術后護理中，主要依靠血管收縮劑，由于它對鼻腔粘膜纖毛有破壞作用，已越來越引起重視。為此，筆者于2009年1月~2011年4月使用全新的鼻腔物理法－鼻朗鼻腔噴霧器（以下簡稱鼻朗）對患兒進行鼻腔治療與護理，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取2009年1月～2011年4月在湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科行鼻竇內(nèi)鏡手術的患兒40例，隨機分為試驗組和對照組。試驗組20例，其中男性14例，女性6例；年齡6歲10個月～14歲，平均年齡11歲8個月.其中鼻息肉并慢性鼻竇炎15例，鼻息肉并慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎2例，鼻息肉并慢性鼻竇炎、腺樣體肥大3例。
對照組20例，其中男性15例，女性5例；年齡7～15歲，平均年齡12歲。其中鼻息肉并慢性鼻竇炎16例，鼻息肉并慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎2例，鼻息肉并慢性鼻竇炎、腺樣體肥大2例。臨床癥狀均有不同程度的鼻塞、流黃涕或回吸性黃痰、嗅覺減退、頭痛等，兩組患兒性別、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2..1 非手術治療
該組病例中，均經(jīng)過正規(guī)的抗生素藥物治療、局部或全身使用糖皮質(zhì)激素、常規(guī)使用粘液稀釋及改善粘膜纖毛活性藥、對合并有變應性因素者加用抗組胺藥治療1個月以上，無效后行功能性鼻竇內(nèi)鏡手術（functional endosecopic sinussurgery FESSS）治療。
1.2.2 鼻內(nèi)鏡手術
對照組和試驗組患兒均因非手術治療后癥狀無改善或鼻息肉逐漸增大，而采取全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術，由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)師根據(jù)病情進行手術，采用Messerkliner 術式，其中對照組單純行鼻息肉切除術3例，鼻息肉切除＋上頜竇開放術5例，鼻息肉切除＋上頜竇、篩竇開放術9例，鼻息肉切除＋上頜竇、額竇開放術1例，鼻息肉切除＋上頜竇、篩竇開放術＋腺樣體切除術者2例。試驗組單純行鼻息肉切除術2例，鼻息肉切除＋上頜竇開放術6例，鼻息肉切除＋上頜竇、篩竇開放術9例，鼻息肉切除＋上頜竇、篩竇開放術＋腺樣體切除術3例。術中使用電動吸引切 系統(tǒng)XP300（美國美敦力公司生產(chǎn)）、國產(chǎn)天淞牌0°－30°鼻內(nèi)鏡、STORZ冷光源，Sony監(jiān)視器及鼻息肉常規(guī)器械實施手術。
1.2.3 術后處理
對照組術后均常規(guī)應用抗生素靜脈滴注，連用1周；術后第1天開始頓服潑尼松，共3d，布地奈德鼻噴霧器噴鼻，每天2次，連續(xù)1個月；術后第5天用吸引器吸盡鼻腔凝血塊及分泌物，每天1次，再每天用0.9％NaCI溶液＋慶大霉素＋靡蛋白酶沖洗鼻腔1次。
試驗組術后均常規(guī)應用抗生素靜脈滴注，連用1周；術后第1天開始頓服潑尼松，共3d，布地奈德鼻噴霧器噴鼻，每天2次，連續(xù)1個月；術后第5天用吸引器吸盡鼻腔凝血塊及分泌物，并行生理性海水（浙江朗柯生物工程有限公司生產(chǎn)）進行鼻腔噴霧沖洗，鼻腔粘連的發(fā)生率。觀察中兩組均排除因手每天3次，每次4~6噴/鼻孔，沖洗后，將沖洗液輕輕擤出。
1.2.3 觀察指標
觀察兩組鼻粘膜上皮化時間、鼻粘膜腫脹消失時間、鼻腔粘連的發(fā)生率。觀察中兩組均排除因手術技巧、填塞材料、護理方法等不同而導致的差異。
1.2 隨訪
患兒均在10d內(nèi)出院。囑出院后第1、2、3、4、6、8、12、16、24、周復查。隨機內(nèi)容包括觀察患兒鼻粘膜上皮化情況、鼻塞、頭痛、鼻粘膜腫脹有無減輕、鼻膿性分泌物有無減少、鼻腔有無粘連。
1.3 統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對相關數(shù)據(jù)進行檢驗，方法包括配對t檢驗、Chi-square X°檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組患兒觀察指標比較結果
兩組患兒鼻腔粘連發(fā)生率、鼻粘膜上皮化時間、鼻粘膜腫脹消失時間，試驗組明細低于對照組（表1、2）.
表1兩組患兒鼻腔粘膜上皮化時間、鼻腔粘膜腫脹消失時間的比較
Table 1 Comparison of epithelium time and swelling disappeared time in basal cavity between 2 groups
組別 例數(shù) 鼻黏膜上皮化時間/d 鼻黏膜腫脹消失時間/d
對照組 20 12.550 0＋0.124 4 11.500 .+1.051 3
試驗組 20 8.400 0＋0.9947 7.800 0＋0.767 8
T 11.707 12.711
P <0.001 <0.001
表2 兩組患兒鼻腔粘連發(fā)生率的比較
Table 1 Comparison of synechia nasal incidence rate between 2groups
組別 例數(shù) 鼻腔粘連/例（％） 未發(fā)生鼻腔粘連/例
對照組 20 6（30％） 14
試驗組 20 1（5％） 19
兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（X2=4.329,P<0.05）
2.2 隨機結果
參照主觀癥狀問答卷表The Sinal Outcome Test20(SNOT20)[1]及鼻內(nèi)鏡檢查結果評分，以癥狀消失，竇口開放良好，術腔黏膜上皮化、無膿性分泌物，為臨床治愈；隨機6個月，對照組治愈14例，6例發(fā)生鼻腔粘連；試驗組治愈19例，1例發(fā)生鼻腔粘連。
3.討論
小兒鼻內(nèi)鏡手術的療效已十分肯定，文獻報道有效率達85％以上[2] 。因其具有視野清晰、出血少、病灶清除徹底、恢復快等優(yōu)點，而得以在臨床治療中廣泛使用，但由于術中手術器具的損傷、紗布填塞壓迫等，使局部血液回流受阻易引起黏膜充血、腫脹、分泌物增多并伴有偽膜形成血塊、血痂堆積；若不及時清理上述物質(zhì)將影響鼻腔通氣功能，不利于竇口引流及黏膜恢復，時間過久造成術后鼻腔粘連竇口封閉以致術后復發(fā)[3]，因此術后首要任務是積極鼻腔清理。由于兒童主動配合能力較差，術后鼻腔清理常受到限制，筆者對此手術后患兒采用鼻朗鼻腔噴霧器進行鼻腔噴霧沖洗，可減少術后鼻腔清理患兒所受的痛苦。
鼻朗鼻腔噴霧器采用深海海水，經(jīng)高科技提取及科學配方研制而成。它含有大量的礦物質(zhì)和海水微量元素，包括銅、錳、鋅、銀等，其中鋅和銀被認為是“殺菌元素”,銅被認為是“消炎元素”，錳被認為是“抗過敏元素”，這些微量元素在抵抗鼻腔非特異性炎癥中具有一定作用[4]，可促進粘液纖毛的廓清作用，使鼻腔的纖毛上皮功能正?；?，對鼻腔菌叢具有滅菌和抑菌作用，刺激鼻腔巨噬細胞的反應能力，促進吞噬因子增加及吞噬活性增強[5].
該生理性海水為高滲鹽水，其合適濃度的鹽水一方面有脫水作用，有助于腫脹的鼻黏膜消腫，另一方面也有抑菌作用。高滲鹽水能減輕鼻黏膜的水腫，減少受損黏膜的粘連率，改善慢性鼻竇炎患者氣道上皮表面黏液的狀態(tài)和增強黏膜纖毛清除功能[5].有研究證明高滲海水比緩沖生理鹽水能夠增加黏液溶膠層的厚度，降低黏液的粘稠度，從而有利于纖毛的運動，能明顯提高黏膜纖毛清除率[7].
鼻內(nèi)鏡手術開展初期，國內(nèi)各大醫(yī)院使用最多的是0.9％NaCI溶液沖洗。專家們認為0.9％NaCI溶液有助于增強局部血液循環(huán)并促進纖毛黏液清除功能。以后大家嘗試著用高滲鹽水[8.9]，他們觀察到“高滲鹽水可減輕術后鼻腔黏膜水腫，縮短術后鼻腔上皮化時間，促進術后鼻腔愈合” [10].
該治療中，術后鼻腔粘連發(fā)生率試驗組明顯低于對照組，鼻黏膜上皮化時間、鼻黏膜腫脹消失時間也明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。試驗組中有1例發(fā)生鼻腔粘連，主要原因是家長未按要求給患兒術后規(guī)范用藥和鼻腔噴霧沖洗，未在規(guī)定時間內(nèi)隨訪。兒童在鼻內(nèi)鏡術后使用生理性海水鼻腔噴霧器的優(yōu)點在于，它有專用的鼻用噴嘴可持續(xù)、恒壓地用于鼻部沖洗，沖力柔和，顆粒細微均勻，患兒感覺舒適，無明顯不良反應，而常規(guī)鼻腔沖洗存在沖洗液使用過多，沖洗時操作不當易引起嗆咳或痛感，故患兒不易接受[11]；另外它能有效術后并發(fā)癥的發(fā)生，很大程度上減輕了患兒手術后的痛苦，減輕鼻黏膜充血、水腫，減少術后鼻腔結痂，促進創(chuàng)面愈合，減少使用安全、舒適、操作方便，值得進一步推廣應用。
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